例：介護保険施設サービス（入所）利用料（一般的な利用の場合）

基本利用料（保険給付の一割負担分／1日あたり）※全て税込

費目			要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
介護保険施設 サービス費	4人部屋		837円	889円	955円	1,011円	1,069円
	個室		757円	806円	873円	929円	985円
食事標準負担	第1段階		300円
	第2段階		390円
	第3段階		650円
	第4段階		1,860円
住居費負担	第1段階	4人部屋	0円
		個室	490円
	第2段階	4人部屋	370円
		個室	490円
	第3段階	4人部屋	370円
		個室	1,310円
	第4段階	4人部屋	710円
		個室	1,690円
計	第1段階	4人部屋	1,137円	1,189円	1,255円	1,311円	1,369円
		個室	1,547円	1,596円	1,663円	1,719円	1,775円
	第2段階	4人部屋	1,597円	1,649円	1,715円	1,771円	1,829円
		個室	1,637円	1,686円	1,753円	1,809円	1,865円
	第3段階	4人部屋	1,857円	1,909円	1,975円	2,031円	2,089円
		個室	2,717円	2,766円	2,833円	2,889円	2,945円
	第4段階	4人部屋	3,407円	3,459円	3,525円	3,581円	3,639円
		個室	4,307円	4,356円	4,423円	4,479円	4,535円

加算利用料（保険給付の一割負担分）※全て税込

費用	金額	加算単位	内容の説明
初期加算	32円	1日あたり	最初の入所日から30日間に限り加算されます。
夜勤職員配置加算	26円	1日あたり	夜勤職員をご利用者様20名に対し1名以上配置している場合に加算されます。
外泊時費用	394円	1日あたり	外泊時に基本利用料に代えて加算されます。
栄養マネジメント 加算	15円	1日あたり	ご利用者の栄養状態をアセスメントし、栄養ケア・マネジメントを行う場合に加算されます。
サービス提供 体制強化加算	19円	1日あたり	介護を行う職員のうち、介護福祉士が占める割合が60％を超えている場合に加算されます。
短期集中 リハビリテーション 実施加算	261円	1日あたり	リハビリテーション実施計画書を作成し、多職種協働による短期・集中的な個別リハビリテーションを実施した場合で、入所後3ヶ月以内の期間に加算されます。
認知症短期集中 リハビリテーション 実施加算	261円	1日あたり 週に3日を限度とする	認知症であると医師が判断した軽度認知症のご利用者の在宅復帰に向けた生活機能の回復を目的に、短期集中的な個別リハビリテーションを実施した場合で、入所後3ヶ月以内の期間に加算されます。
入所前後訪問 指導加算(Ⅰ)	490円	1回あたり	施設の入所前30日以内または入所後7日以内に、ご利用者が退所後に生活する居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定や診療方針決定を行った場合に加算されます。
入所前後訪問 指導加算(Ⅱ)	523円	1回あたり	入所前後訪問指導加算(Ⅰ)の決定にあたり、生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を行った場合に加算されます。同加算(Ⅰ)(Ⅱ)の重複算定はありません。
退所前訪問 指導加算	501円	1回あたり	施設の退所前に、ご利用者が退所後に生活する居宅を訪問し療養上の指導を行った場合に加算されます。
退所後訪問 指導加算	501円	退所後1回限り	施設の退所後30日以内に、ご利用者の居宅を訪問し療養上の指導を行った場合に加算されます。
退所時 指導加算	436円	退所時1回限り	退所時に自宅で療養されるご利用者に療養上の指導をおこない、かかりつけ医や他の関係機関に文書で療養上の情報を提供した場合に加算されます。
退所時 情報提供加算	545円	退所時1回限り	ご利用者が退所し居宅で療養する場合、ご利用者の同意を得て、退所後の主治の医師に診療状況を示す文章を添えて紹介を行った場合に、1回に限り加算されます。他の社会福祉施設等に入所する場合も同様に加算されます。
退所前 連携加算	545円	退所時1回限り	ご利用者が居宅に退所し居宅サービスを利用する場合に、退所に先立ってご利用者の同意を得て、ご利用者が利用を希望する指定居宅介護支援事業者に対し診療状況を示す文書を添えて必要な情報を提供し、かつ、指定居宅介護支援事業者と連携してサービス利用に関する調整を行った場合に、1回を限度として加算されます。
ターミナル加算 （死亡日）	1,798円	1日あたり	ご利用者又はご家族等の同意を得て、ターミナルケア計画が作成され、多職種が協働してターミナルケアが行われている場合で、亡くなられた日に加算されます。
ターミナル加算 （前日、前々日）	893円	1日あたり	ご利用者又はご家族等の同意を得て、ターミナルケア計画が作成され、多職種が協働してターミナルケアが行われている場合で、亡くなられた日の前日及び、前々日に加算されます。
ターミナル加算 （4～30日）	174円	1日あたり	ご利用者又はご家族等の同意を得て、ターミナルケア計画が作成され、多職種が協働してターミナルケアが行われている場合で、亡くなられた日から4日以上30日以内に加算されます。
若年性認知症 入所者受入加算	130円	1日あたり	若年性認知症のご利用者様に対し介護保健施設サービスを提供した場合に加算されます。
経口移行加算	30円	1日あたり	経管により食事摂取するご利用者様が、経口摂取を進めるため、医師の指示に基づく栄養管理を行う場合に180日を限度として加算されます。
経口維持加算Ⅰ	436円	1月あたり	摂食障害を有し、誤嚥が認められる方に対し、多職種協働による摂食・嚥下機能に配慮した経口維持計画を作成し、計画に従い栄養管理を行った場合に加算されます。
経口維持加算Ⅱ	109円	1月あたり	経口維持加算(Ⅰ)において行う、食事の観察及び会議等に医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合、経口維持加算(Ⅰ)に加えて加算されます。
口腔衛生 管理体制加算	32円	1月につき	歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、職員に対し口腔ケアの助言・指導を月1回以上行っている場合に加算されます。
口腔衛生 管理加算	119円	1月につき	歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の助言・指導に基づき、ご利用者の口腔ケア・マネジメント計画が作成され、口腔ケアを月4回以上行っている場合に加算されます。
療養食加算	19円	1日あたり	糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食等、医師の指示箋に基づき特別の療養食を提供した場合に加算されます。
老人訪問看護 指示加算	327円	退所時 1回限り	医師が訪問看護は必要であると認め、ご利用者の同意を得て、ご利用者の選定する訪問看護ステーションに対して、退所時に訪問看護指示書を交付した場合に、1回を限度として加算されます。
認知症行動・心理症状緊急対応加算	218円	1日あたり （7日を限度とする）	医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急で入所することが必要であると認めたご利用者様に対し、緊急で入所して施設サービスを行った場合に、7かを限度として加算されます。
認知症情報提供加算	381円	1回に限り	認知症の診断を受けていないが、認知症のおそれがあると医師が判断し、施設内での診察が困難であると判断された利用者様について、ご利用者又はご家族の同意を得て、他の機関に診療状況を記した文書を添えて紹介を行った場合に加算されます。
地域連携診療計画 情報提供加算	327円	1回に限り	医療機関を退院し入所したご利用者に対し、医療機関が地域連携診療計画に基づき作成した診療計画に基づきご利用者に対し治療等を行い、医療機関に対し診療情報を文書により提供した場合に加算されます。
在宅復帰・在宅療養 支援機能加算	29円	1日あたり	施設を退所されるご利用者のうち、居宅で療養されるご利用者の割合が30％を超え、退所後の居宅サービスの利用調整や必要な情報の提供をおこなっている場合に加算されます。
緊急時治療管理	556円	1日あたり 1月に3日を限度	ご利用者に緊急な医療が必要となり、施設において投薬・検査・注射・処置等を行った場合に加算されます。
所定疾患 施設療養費	332円	1日あたり （7日を限度とする）	肺炎・尿路感染症・帯状疱疹のご利用者に対し、施設において投薬・検査・注射・処置等を行った場合に加算されます。
介護職員 処遇改善加算	39/1000 に相当する金額	介護職員の賃金の改善等を実施している介護老人保健施設が、入所者に対して介護保険施設サービスを行った場合に、1000分の39に相当する単位数を加算します。
特定治療	やむをえない事情により施設で行われた特定の処置や手術、麻酔等について診療報酬に準じて算定し、加算されます。

上記金額は「介護保険負担割合証1割」の方の1日あたりの金額となります。「介護保険負担割合証2割」の方は概ね2倍の金額となります。また、実際の精算時には端数処理により若干の金額の差異が生じます。

その他の日常生活費および特別なサービスの利用料（1日当たり）※全て税込

費目	金額	内容の説明
個室料金	5,400円	個室料金
日常生活費	Aセット：270円 Bセット：216円	ティッシュ、ペーパー、タオル、口腔ケア用品等の共用物品
教養娯楽費	実費	レクレーション活動費
理髪代	実費	業者委託料金